Cuestionario

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En caso de ser menor o con discapacidad
4

Cuestionario

Por favor, conteste estas preguntas: (En caso de ser un menor de edad o discapacitado, favor llenar por la persona responsable o tutor).

5

Cuestionario parte 2

6

Cuestionario parte 3

Dejar en blanco si no es alérgico
Dejar en blanco sino ha sido operado
Dejar en blanco sino padece de otra enfermedad
7

Cuestionario parte 4

Dejar en blanco sino padece otro problema de piel
Dejar en blanco sino hay ningun familiar
Dejar en blanco sino hay ningun familiar
8

Cuestionario parte 5

Dejar en blanco sino hay ningun familiar
Dejar en blanco sino hay ningun familiar
9

Motivo de la consulta

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Motivo de la consulta

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