Consulta
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1
Datos Personales
Registro N°
Nombre
Sexo
Hombre
Mujer
Edad
Fecha de nacimiento
Dirección
2
Antecedentes
App
Apf
3
Información de consulta
Motivo de consulta
Lesión nueva
Si
No
¿Fue tratada?
Si
No
Con que medicamento fue tratada
4
Información de consulta parte 2
Descripción de lesiones
Lesiones asociadas
Diagnostico(s) de impresion
5
Indicaciones
Laboratorios
Medicamentos
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6
Medico
Medico tratante
Nombre completo de quien llenó formulario
Próxima cita
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